感染性腹主动脉瘤治疗选择 - 四川大学华西医院

2020年9月17-20日，由中山大学血管外科研究中心联合国家心血管病中心血管外科专业委员会及南方十个省医学会血管外科学分会（学组）共同举办，南昌大学第二附属医院和《中华血管外科杂志》编辑部共同承办的第十四届中国南方血管大会（SEC2020）盛大召开。大会邀请来自国内的众多专家学者就目前全球血管病的热点问题进行广泛和深入的讨论，范围涉及临床诊治、循证医学、热点聚焦、创新前沿、新理论新技术应用及血管病护理等，并提供近100台各种经典和复杂的病例录播。本着“更高、更精、更好”的办会宗旨，中国南方血管大会不遗余力地为提高我国血管病的整体学术水平做出更大的贡献。

本期为大家带来四川大学华西医院 赵纪春教授的精彩演讲《感染性腹主动脉瘤治疗选择》。

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重点内容解读

感染性AAA发病率占所有AAA的0.85%-1.3%。2007年之前绝大部分感染AAA通过开放手术（OR）治疗，2007年开始EVAR稳步增加。

2019年发表于EJVES的一项感染性主动脉瘤的系统评价显示EVAR的短期生存率要优于OR，术后连续抗感染治疗6个月以上和生存率呈正相关性，但具体的抗感染时长没有共识。老龄、破裂、肾上AAA和非沙门菌属细菌培养阳性和患者的不良预后密切相关。

目前感染性AAA手术术后死亡率相对于普通AAA手术死亡率要高，肾下腹主动脉感染性AAA，EVAR术后30-90天的死亡率为3%-9%，开放手术术后死亡率为5%-20%。胸主动脉感染性动脉瘤相对于腹主动脉感染性AAA术后死亡率更高，EVAR术后30-90天的死亡率为15%，OR术后死亡率为7%-20%。

感染性动脉瘤OR手术包括切除动脉瘤和感染组织，原位重建或解剖外重建血管。其中解剖外重建术后并发症主要为主动脉残端出血、移植物闭塞以及移植物狭窄导致的继发性间歇性跛行。原位重建术后并发症主要是吻合口出血。

目前唯一的感染性AAA队列研究显示，EVAR手术比例在2000年后开始增加，术后3月生存率，EVAR明显优于OR；术后1年生存率EVAR仍优于OR，但无明显统计学差异。说明EVAR逐渐成为感染性AAA的一种治疗方式。

感染性AAA破裂可一期行腔内治疗隔绝破口，二期切除动脉瘤及开放引流，处理感染病灶。病人全身和基础情况不适合开放手术也可以先行EVAR治疗。EVAR手术早期随访的生存率和并发症率相比开放手术较低，可作为开放手术的过渡选择。

从目前的数据来看，绝对部分感染性AAA的研究为小样本，单中心回顾性研究，缺乏对照研究和更高级别的证据。和OR相比，EVAR有更好的短期生存率，但是患者治疗的选择需要个体化，目前没有共识性的推荐方案。无论采用什么方式治疗，感染相关并发症应该持续监测。

另一方面AAA术后人工血管或EVAR支架感染病例越来越常见，发生率分别为0.19%和0.16%。

其治疗方法主要包括保守治疗，原位重建。保守治疗主要是穿刺引流+灌洗，单纯保守治疗的效果并不理想。

原位重建的方式主要包括自体静脉移植、冻存同种异体血管移植、利福平或聚酯银人工血管移植和异种血管移植。国内最为常见的是自体股静脉移植。目前有限的数据显示这几种移植物的远期效果均不理想。

解剖外旁路重建手术可以彻底清除感染灶，避免感染区域重建，可分期手术。但其远期的并发症包括旁路栓塞，主动脉残端破裂假性动脉瘤以及再感染率比较高，对于高龄及一般情况较差患者是一种挑战。

2020ESVS推荐了腹主动脉支架/人工血管感染的处理流程。

指南中推荐经皮对移植物周围积液进行引流，对能够耐受手术的患者完全切除移植物和周围感染组织。推荐原位自体静脉重建血管来治疗腹主动脉支架/人工血管感染作为优先选择治疗方式。

推荐将同种异体血管、聚酯银人工血管、利福平人工血管以及牛心包重建，作为替代治疗选项。对于应用冻存同种异体血管重建的患者，推荐终身影像学检测随访，监测移植物血管退变的可能。

存在大的腹腔/腹膜后脓肿或多重耐药菌感染时，应考虑进行解剖外旁路重建。合并急性出血时，应首先考虑腔内治疗，但仅作为临时性的治疗手段。然而上述指南推荐基于的临床证据级别并不高，没有RCT研究支持。

华西医院单中心的感染性AAA治疗体会，近几年均采用EVAR手术+长期口服抗生素治疗。治疗效果较为满意，围手术期存活率100%，随访期1例患者术后因严重肠坏死死亡。

总结，感染性AAA腔内治疗或者开放手术的选择需要考虑感染症状和体征，全身感染情况，基础疾病和高龄高危情况。腔内治疗结合抗感染治疗可以用于全身情况较差不适合开放手术的患者，作为过渡选择，EVAR术后感染不能控制时可开放手术切口动脉瘤冲洗，左侧腹膜后双管引流和灌洗。目前对于感染性AAA治疗尚需要个体化评估治疗，尚无共识推荐方案，无论采样何种方式，应持续监测和处理感染相关并发症。

赵纪春教授

四川大学华西医院血管中心主任，血管外科主任。血管外科主任医师/教授，博士研究生导师。现任中国老年医学学会常务理事，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会会长，中国医师协会血管外科分会副会长、血管与肿瘤学组组长，中国医疗器械行业血管外科器械分会副主任委员，中国研究型医院腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员，国际血管联盟中国分会（IUA-CC）副主席，亚太血管学术联盟副理事长，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，中国医师协会腔内血管学分会常委，中华医学会血管外科学组委员等职务。

注：原文来源：血管资讯。

原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Tes32IzX_g9NHwYGLIyd1Q